Este escrito recoge las inquietudes, experiencias y revisiones temáticas que han poblado mi quehacer como psiquiatra clínica en la búsqueda de explorar y comprender la problemática del género y su relación con el devenir psíquico de las mujeres. Ha sido un proceso de ampliación y construcción de una mirada diferente que consiguió profundizarse tras la experiencia de acompañar en terreno una parte del proceso de paz colombiano con la guerrilla de las FARC-EP. He tenido pues oportunidad de recopilar testimonios de mujeres insurgentes y escuchar las voces de sus discursos y de sus prácticas. Paso pues a compartirles los puntos de referencia del mapa de un territorio profundo que ha existido en el lado invisible del mundo.

Sobre psiquiatría y género se ha venido produciendo literatura en los últimos diez años, lo suficiente como para haber inaugurado todo un campo de discusión y desarrollo. Colegas y profesionales de diferentes disciplinas de varios países latinoamericanos (Argentina, Chile, Ecuador, Perú, Costa Rica, entre otros) han desarrollado investigaciones y han acumulado experiencias en las fundaciones especializadas y ONG´s que abrieron sus puertas a la atención de mujeres, con arrojo y decisión inicialmente desde el sector civil.  

De la psiquiatría se pasó a la salud mental en el auge del desarrollo conceptual y normativo de los estamentos internacionales de salud (OMS, OPS). De adolescente, la palabra psiquiatría me sonaba a órtesis, a prótesis, a hormas que corregían posturas. Ese es el referente más normativo y restringido del quehacer del psiquiatra. Hoy día entiendo que desde la salud mental, se llama a la psiquiatría a entregar sus mejores técnicas y avances para que cualquier persona pueda llevarse al más alto estado de bienestar, consciencia e integración social que pueda lograr.

Pareciera pues que hablara de un cambio. Y sí; la perspectiva introducida por los derechos humanos, particularmente por los derechos de las mujeres, desafió al modelo biomédico a ubicarse en un lugar distinto del saber y del hacer. Si la salud es un derecho constitucional y no el silenciamiento de la enfermedad o el triunfo sobre ella, el ejercicio tradicional de la medicina quedó cuestionado bajo una óptica postcolonialista, a repensarse como instrumento o vía al servicio de la potencialidad de agenciamiento del sujeto en torno a su autonomía, su gobernabilidad y su individuación. En la rama de la ginecobstetricia esta especie de revolución se ejemplifica más claramente. La ginecobstetricia tendría que dejar de convertirse en el compilado protagónico del saber sobre las enfermedades en cuyo campo de dominio se somete la mujer que sufre o padece de, para pasar a la salud sexual y reproductiva. Aquí la mujer y las necesidades y vicisitudes de su complejo existir social, biológico y psicológico, determinarán cuándo y de qué modo los recursos capitalizados por la medicina vendrán a apoyar sus máximas posibilidades de vivir una vida digna, provechosa para sí y autónoma. Creo pues que hablo de otra organización para el ejercicio de la medicina y de otras médicas y médicos pero sobretodo de la posibilidad de una regulación social de sus políticas.

Retomo nuevamente el campo de la salud mental y el género. Varias aristas han conseguido desarrollos importantes. Inicialmente las diferencias neuropsicológicas entre hombres y mujeres ocuparon un buen tiempo de atención. Luego se abrió paso la reflexión sobre los modos, maneras y patrones diferenciales entre hombres y mujeres de manifestar el malestar, los síntomas y la enfermedad mental, para terminar en una suerte de perfil epidemiológico guía del debate. De los estudios sobre encuestas nacionales comparables sobre trastornos mentales, varios autores han concluido que las mujeres presentan prevalencias más altas y tienen más probabilidad que los hombres de sufrir depresión y ansiedad. Los hombres presentan mayores prevalencias de abuso y dependencia de alcohol y otras sustancias. Según algunos de los autores, las mujeres tienen más probabilidad de desarrollar un trastorno límite de la personalidad y trastornos de la alimentación. En general se destaca que las mujeres no solo presentan tasas más elevadas de trastornos mentales que los hombres, sino también síntomas más graves y discapacitantes. No obstante este perfil quedaría corto sin la visión que da la perspectiva de género.

El análisis de género nos ha mostrado claramente que lo femenino y lo masculino son construcciones sociales que hablan de cómo la sociedad ha entendido y asumido las diferencias sexuales pero también parece claro ya, que sobre bases sociales, económicas y políticas desiguales. Se trata pues de un conjunto de pensamientos, emociones y actitudes que ha asignado más valor a lo masculino que a lo femenino en una relación de poder entre ambos sistemas. Esta categoría de análisis tiene una vertiente colectiva y otra individual y parece haber una inhibición cognitiva individual que impide la toma de conciencia genérica. Se trata de un mecanismo poderoso por cuanto el género se estructura e internaliza en la primera infancia y queda anclada a factores cognitivos y emocionales que desde el punto de vista psicológico hacen más difícil su deconstrucción. Como bien señala Bordieu, las mujeres han incorporado en su identidad las estructuras mediante las cuales se materializa la dominación que sufren, por lo que la sumisión no es el efecto de un acto de la conciencia y la voluntad. Esta introspección es muy contundente por cuanto relativiza y desprivatiza gran parte del conflicto de la mujer en su vivencia como sujeto en una sociedad patriarcal. Produce un efecto descompresivo y liberador. 

La condición de subordinación que caracterizan los roles tradicionales femeninos, en términos de que las mujeres han sido socializadas para satisfacer las necesidades de otros y no las suyas que pasan a ser secundarias, la rigidez de estos roles, la ausencia de gratificaciones, la incompatibilidad de estas funciones con las necesidades y aspiraciones de muchas y la sobrecarga de la jornada de trabajo, van emergiendo como problemáticas de salud mental de las mujeres. Así mismo, surge un estereotipo del sujeto femenino: altamente irritable, desequilibrada, sugestionable, dado a la fantasía, sin límites y a la sinrazón. Esta forma de pensar ha terminado por encontrar una relación entre el estereotipo de la feminidad y la locura tras la segunda guerra mundial, tal como sucediera con la histeria y la mujer. Este nexo de carácter peyorativo, pero en todo caso social e histórico, puede autorizarnos a leer el fenómeno de la locura en la mujer como un camino de resistencia o como refugio o capa bajo la cual podía existir u ocultarse conductas y pensamientos que transgreden el orden establecido. La resistencia a la opresión y la discriminación. Un mecanismo sin embargo muy costoso por las implicaciones sociales de la etiqueta psiquiátrica: suicidio, aislamiento, silencio, estigma, sufrimiento psíquico y físico.

La perspectiva de género en materia de salud mental no solo habla de los orígenes o factores asociados a la emergencia de entidades clínicas psiquiátricas; amplía su discurso para incluir aspectos de la evolución de los síntomas, del contexto del ciclo vital y biográfico como gran marco de la enfermedad, de la subjetividad frente a la experiencia de los síntomas psiquiátricos, de los modos de recuperación y de los núcleos sanos que ayuda a la mujer a transitar los estados de alteración.

De este modo de enlazan el análisis de género, la subjetividad y la enfermedad mental. Las diferencias (geográficas, culturales, económicas, sociales, étnicas) condicionan la experiencia de cada mujer en su tránsito por la enfermedad mental o por las constelaciones sintomáticas de sufrimiento. La subjetividad se entiende como la elaboración única que hace el sujeto de su experiencia vital. En razón a que la enfermedad mental se considera un evento vital, la subjetividad la registra la más de las veces como una fisura biográfica y en la identidad de algún modo particular. Aquí el o la psiquiatra juega un papel definitivo para conversar y pensar en torno a cómo la mujer vive la enfermedad, que significados le atribuye según la etapa de su ciclo vital, que aspectos de su identidad de género se ven afectados, qué mandatos de género empeoran su experiencia con los síntomas. Este momento de entrecruzamiento de caminos es de especial importancia para que aparezca un profesional sensible que contrarrestre la adquisición de ideas culpabilizantes, moralizantes y destructivas en un momento de gran vulnerabilidad. El trastorno mental es una posibilidad humana, incluso un derecho, puede ser abordable e integrable. Si la posibilidad de enfermar de la mente o de convivir con síntomas, en las mujeres se asocia en gran parte a la desigualdad estructural y la enfermedad se atiende o acompaña en clave de patologización, se cierra en medio del silencio íntimo, la transformación y la trascendencia para miles de mujeres.  Se trata de la enajenación y la alienación por vías de enemistarse y entrar en guerra con la propia mente.

¿Por qué hablar de violencia en el terreno de la discusión sobre psiquiatría y género? Porque la desigualdad conduce a la violencia de género. La violencia aparece como la principal amenaza para el goce efectivo de todo el resto de derechos de las mujeres. Tener derecho a vivir una vida libre de violencias es algo inimaginable o impensable para millones de mujeres. La violencia victimiza y mina las posibilidades de desarrollo y doblega la creatividad. La inequidad de género que conlleva discriminación y violencia, también permea las instituciones dedicadas a atender la salud mental. Los cuidados deben extremarse por cuanto el dispositivo de atención en salud mental puede perpetuar o acrecentar de modo simbólico, las violencias hacia las mujeres.

El ejercicio de la psiquiatría debe abstenerse de sus cuatro modos negativos y tristes de operar: la patologización del malestar y de la victimización por la violencia de género, la psicologización de los sufrimientos propios de las vicisitudes de la vida de las mujeres, la prescripción de fármacos frente al vacío de comprensión o la incapacidad de escucha y la invisibilización de las problemáticas de las mujeres en sus necesidades sexuales y reproductivas.

¿Qué sería entonces una atención psiquiátrica o de salud mental en clave de mujeres?

La reflexividad es un elemento esencial a la hora de la atención porque se trata de poder recibir las problemáticas que usualmente quedaban por fuera del espacio de conversación y no hacían parte de la deseabilidad del rol de paciente mujer. Abordar los temas prohibidos, aquellos tachados de feos y de indeseables. La pobreza, el estrés, el desempleo, el desamor, la violencia, la resignación, los duelos por las pérdidas de los padres, del cuerpo, de los hijos, de los trabajos, de las relaciones, de las idealizaciones, las angustias por la anticoncepción y por la concepción, la guerra, la tendencia destructiva, controladora o invasiva, los odios, la sexualidad adolescente y senil. Partes de la vida escindidas de la atención emocional tendrían que encontrar vías de acceso al dispositivo clínico en salud mental.

La creatividad aunada a la reflexividad podrá servir al clínico para hacer nuevas preguntas en los matrices del conversar. El modelo biomédico aprendido se instaló en la consulta a través de una serie de preguntas que limitan la mirada. Poder formular nuevas preguntas para facilitar el pensar y el efecto terapéutico de la conversación, está a la orden del día.

El dispositivo de salud obra en un plano simbólico donde se juega el poder médico. Poder pensar desde la investidura de poder, la recuperación y la transformación, permitirá emitir reflexiones diferentes con la mujer, en lo que se conoce como empoderamiento frente a sus síntomas y los cuidados a que haya lugar.

La autonomía del pensamiento y la autogobernabilidad podrán ser elementos abordables en la atención. Es un espacio en construcción que hace que la atención psiquiátrica puede estar al servicio de la dignificación del sujeto mujer.

La terapia género sensitiva aparece como una postura terapéutica que facilita las nuevas modalidades de atención que se requieren.  Se basa en el reconocimiento de que para las mujeres, vivir en una sociedad sexista y patriarcal, ha tenido un costo en su salud mental. La terapia género sensitiva pone la problemática particular de la mujer en un contexto social sexista y de diferencias de poder en los diferentes ámbitos.  Nombra la opresión y permite ver sus consecuencias en la autoestima, el poder y la autonomía. Esta terapia se apoya de exploración y confianza en los recursos internos y su capacidad para cuidarse y autocurarse. Ayuda a identificar destrezas para una vida independiente. Analiza las diferencias de poder para diferenciar lo externo de lo interno, reconceptúa los padecimientos para disminuir la culpabilización por la victimización. Propender por validar las percepciones y reducir los sentimientos de inadecuación.

Incorporar estudios de género en el entrenamiento de los profesionales en salud mental para tener una mejor comprensión de los problemas que afectan a las mujeres, su diagnóstico y su acompañamiento clínico. Así como la revisión de conceptos implícitos, prejuicios y actitudes propios de una socialización de género particular que se traducen en la atención clínica de modos adversos. Los estudios de género permiten ver cómo las actitudes y los valores que internalizamos puede alterar el diagnóstico pero sobretodo el tratamiento que se ofrece a las mujeres.

Ahondar en los puentes de comunicación entre la salud mental y la salud sexual y reproductiva será una línea de investigación y de acción que siempre traerá frutos provechosos para la atención a mujeres.

El ciclo vital de la mujer como gran marco de la ocurrencia de la enfermedad. ¿La enfermedad aparece en la adolescencia, en la juventud, en la madurez, en la senilidad? ¿El impacto de sus síntomas ha sido recogido por la identidad como mujer? ¿Ha implicado el proceso de subjetivación de la maternidad? ¿Ha sido la enfermedad un recipiente de nuevas etiquetas de discriminación? La invitación queda abierta…

Particular atención merece la mujer víctima de violencia de género en la identificación de los síndromes de malestar y el acompañamiento en el proceso de transformación. Así mismo la mujer victimizada quien cursa con una enfermedad psiquiátrica o que presenta una enfermedad psiquiátrica y que vive en un contexto de violencia amerita un espacio de discusión bien personal, bien colectivo. La integración a equipos interdisciplinarios de discusión y de autorreflexión siempre es recomendable.

Ante este panorama así organizado, ¿qué viene a decirnos el feminismo insurgente? El feminismo insurgente de las FARC-EP ahora FARC, se perfila como una elaboración teórica fruto de las experiencias y saberes gestados en la clandestinidad, es decir desconocidos e ignorados, propios del proyecto revolucionario de base comunista que desarrolló esta organización guerrillera. El papel de las mujeres fue definitivo para el desarrollo y el sostenimiento de la lucha armada y política. Para muchas mujeres, especialmente la de origen rural fue una opción de vida diferente, una oportunidad para escapar de un destino triste de exclusión y opresión. La mujer fariana optó por la vida político militar también como una manera ritual de inscribir socialmente su juventud y de abrirse un camino en el futuro, subordinó su posibilidad reproductiva a un proyecto colectivo más grande a través de un control reproductivo consciente, descriminalizó la interrupción voluntaria del embarazo, se formó en los conocimientos de los horizontes sociopolíticoeconómicos del país y del mundo y porta una voz de clase que reclama participar en el poder y en la vida pública de la nación porque tiene un saber histórico de pueblo y de territorio.  En el marco de la guerra logró paradójicamente, refinar bajo la ley de la supervivencia, la comunicación con hombres con quienes tendió relaciones afectivas y de convivencia. No vivió en matrimonio y pudo ejercer su sexualidad con libre elección.

Su discurso no viene propiamente de los derechos humanos aunque se encuentra con ellos, viene de un acervo insurgente labrado en la cotidianeidad guerrillera que viene a plantearnos aportes y desafíos.  Viene a recordarnos que las divisiones clasista, racista y sexista han sido formas violentas de interacción humana que se han profundizado y extendido en el capitalismo. Viene a contarnos que la igualdad en los roles, sin estereotipos discriminatorios es alcanzable, que la emancipación de la mujer no le compete individualmente a cada una como una exigencia más del sistema pero es una posibilidad colectiva que termina facultando la autonomía y la amistad con la propia mente y el cuerpo; que la violencia contra la mujer puede disminuirse con dispositivos de regulación político-privada, y que las limitaciones en el plano ideológico y cultural propias del patriarcado deben reconocerse para direccionar los objetivos de vida. Viene a alertarnos de la falsa libertad como una trampa ideológica ligada al sistema de producción económica imperante, que llama a triplicar el trabajo y las exigencias y a perpetuar el orden hegemónico de corte partriarcal, al negar la lucha de clase también entre las mujeres; esta lucha encuentra sofisticadas maneras de discriminar y segregar mujeres de sectores excluidos normando los temas más álgidos y vulnerables de la vida y la psiquis de las mujeres, por las propias mujeres, rompiendo la sororidad y escondiendo un arma mortal entre las relaciones y las miradas de unas y otras. Viene a recordarnos que el patriarcado consigue volverse una estructura mental y cultural que opera quebrantando a las mujeres y que está arraigada en la forma de entender el mundo de los seres humanos. Finalmente viene a hablarnos de la emocionalidad; estas mujeres han enfrentado el miedo de modo distinto, han reconfigurado el riesgo, se han apropiado de la rebeldía y no le han temido a la agresividad propia. 

Estos elementos permiten pues desplegar el pensamiento y la creatividad para pensar la paz con justicia social. También para repensar el asunto de la salud mental y los modos de su atención desde los dispositivos clínicos sin perderlos de vista como formas de poder.  Por ahora se propone escuchar desde un lugar diferente y permitirse el uso pleno de las facultades mentales para mirar el mundo que nos rodea en este país.  

Ximena Cortés Castillo

Médica psiquiatra 

Integrante Corporación de Salud Abran la Puerta